De acordo com o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) muitas pessoas nos últimos anos têm relatado dificuldades para conseguir essa restituição pelas operadoras, que tem dificultado o processo para inviabilizar os pedidos.
Dentre as práticas que ferem o direito do consumidor, a mais relatada é a de exigir documentação não prevista no contrato, como comprovação de desembolso feito pelo consumidor.
Para o Idec, não é necessário que esses documentos sejam entregues. A nota fiscal ou outra prova de que o procedimento foi realizado é suficiente para solicitar o reembolso, não havendo necessidade de comprovar o desembolso pelo consumidor. O Idec entende, também, que a suspeita e afirmação genérica de combate à fraude não são suficientes para justificar a exigência de documentos complementares.
Entenda como funciona o reembolso
O cliente pode pedir o reembolso de acordo com o que for acordado com a operadora, mas o valor pode ser limitado, dependendo do contrato assinado.
Existem dois tipos de reembolso: os previstos em contrato e os não previstos.
Nos planos com previsão de reembolso, ou também chamados de planos seguros, o consumidor tem a possibilidade de escolher o prestador de serviço que fará o atendimento ou procedimento em saúde. As regras de reembolso previstas no contrato devem indicar quais as coberturas admitidas, como é efetuado o cálculo do valor a ser restituído e quais os documentos necessários para solicitar a restituição.
O reembolso pode ser solicitado pelo usuário do plano ou pelo representado após feito o pagamento do procedimento. O pedido deve ser acompanhado de um documento comprovando a realização do procedimento e a operadora possui 30 dias para realizar o pagamento.
Já nos planos sem previsão de reembolso, como nos casos de seguro saúde, há a possibilidade de fazer a solicitação, por meio da Lei de planos de saúde (9.656/98). Em situações de urgência ou emergência, em que por algum motivo não for possível utilizar o serviço, o consumidor pode acessar qualquer estabelecimento de saúde para ser atendido, com reembolso integral das despesas que tiver, inclusive as com deslocamento.
Para solicitar o reembolso nesses casos, o consumidor deverá comprovar que tentou contato diretamente com a operadora para resolver o problema da falta de rede credenciada ou referenciada.
Caso a operadora não indique local adequado para tanto e a pessoa consumidora acabe realizando o procedimento em outro lugar, o direito ao reembolso é indiscutível e inclui, ainda, as despesas com deslocamento.
O que fazer quando a operadora recusar o reembolso?
O Idec sugere que o consumidor entre em contato direto com a empresa, relatando o ocorrido e pedindo uma solução do problema. Se, mesmo assim, o reembolso não for feito, a recomendação é de que a Agência Nacional de Saúde (ANS) seja acionada.
